脱水：原因、症状和防治策略

一、脱水的基本概念

脱水是一种常见的生理状态，它既可以指化工单元过程，是水合的逆过程，比如把水分子从物质分子中解脱出来。对于单纯的水合物，一般加热使水脱离蒸发即可完成脱水，像碳酸钠水合物晶体加热会脱水成为碳酸钠粉末；而对于只和水分子部分结合形成新物质的情况，则需借助催化剂或控制其他条件，如乙醇脱水制乙烯或乙醚等。同时，将多孔物质和堆积颗粒层中所含的水分或液体用机械方法分离的操作也被称为脱水，单纯的物理干燥同样可叫做脱水，例如食物脱水以便贮藏，防止微生物繁殖引起食物腐败。

在医学领域，脱水指人体由于病变，消耗大量水分且不能即时补充，造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。根据伴有的血钠或渗透压的变化，脱水又分为低渗性脱水（细胞外液减少合并低血钠）、高渗性脱水（细胞外液减少合并高血钠）和等渗性脱水（细胞外液减少而血钠正常）。

二、脱水的成因

高渗性脱水

1. 水摄入不足：昏迷患者或精神失常患者无渴感不知要水喝且水摄入不足；口腔、上消化道病变不能进水；在沙漠和意外事故中得不到水源。
2. 水需求增加：高热患者或在高温环境下需水量增加但补充不足。
3. 水丢失过多：呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流使消化液大量丢失而得不到补充；尿崩症或肾小管对抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀释尿，接受溶质性利尿剂（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含盐饮食摄入过多产生渗透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿以及肾浓缩功能障碍导致肾脏排水多于排钠；高温及重体力劳动时的大量出汗；气管切开和过度换气使水分从呼吸道大量丢失，且丢失的是纯水，在伴有水摄入不足时易造成高渗性脱水。

等渗性脱水

1. 消化道中的液体除唾液、胃液及结肠分泌的黏液含钠较少外，其他分泌液钠的含量都与血浆相近，因此腹泻、十二指肠减压、消化道瘘管等是等渗性脱水常见的原因。高渗性脱水患者仅少量补充水也可导致等渗性脱水。
2. 大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流。
3. 大面积皮肤烧伤导致大量渗液。
4. 急性大量失血。

低渗性脱水

常见于高渗性或等渗性脱水时只补充水而没有补充盐，如消化液的大量丢失、利尿剂的应用、急性肾衰竭多尿期、尿崩症、糖尿病以及肾浓缩功能障碍而致大量尿液的排出，大量出汗、大量抽放胸腹水、大量失血等。此外，肾排水功能不足，在急慢性肾功能不全少尿期，因肾脏排水功能急剧降低，如果入水量不加限制则可引起水在体内潴留；严重心力衰竭或肝硬化时，由于有效循环血量和肾血流量减少，肾脏排水也明显减少，若增加水负荷亦易引起水中毒。低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移，可造成细胞内水肿，此时输入大量水分就可引起水中毒。

三、脱水的症状表现

高渗性脱水

轻度脱水时，下丘脑渴觉中枢受刺激，神志清醒者有口渴感，同时下丘脑前部视神经上核受刺激释放抗利尿激素，使水分回吸收增多，尿量大减。经喝水、少尿调节后体内水分可恢复正常。但严重脱水时，除口渴外，常呈皮肤粘膜干燥，面部潮红，躁动不安。小儿易有脱水热，尿量减少，体重明显减轻。由于血容量下降，血压明显降低，可引起休克。又因肾血循环量不足，非蛋白氮等代谢产物滞留引起肾前性氮质血症与酸中毒。脑细胞等脱水可引起精神神经征群，最终可发生昏迷。此时血液浓缩，血细胞数、血红蛋白、血细胞压积及血Na⁺等均可升高，血浆渗透压亦明显超过正常高限，尿液浓缩而比重高。

等渗性脱水

口渴常不明显，病人除有原发病症状外，主要有体液缺乏与失钠等电解质与酸碱平衡紊乱的表现。当脱水超过体重的2% - 3%，且血Na⁺ < 125mmol/L时，患者感疲乏软弱、四肢无力、头昏头痛、精神倦怠，有时有恶心感。当每公斤体重失钠（NaCl）达0.5 - 0.75g时，血容量常下降，血压常降低（收缩压 < 12kPa以下）、脉细数、视力模糊。当每公斤体重失钠达0.75 - 1.25g时，即有淡漠无神、木僵、休克而昏迷，尿中常少钠（< 10mmol/L）或无钠。尿量早期因血浆渗透压降低，抗利尿激素受抑制而未必减少，但后期尿量减少，患者常死于周围循环衰竭。血Na⁺、Cl⁻常降低，但由于肾血循环障碍，非蛋白氮、肌酐、尿素亦可增高，血液亦呈浓缩状态。

低渗性脱水

早期尿量并不减少，且尿相对密度降低。由于细胞外液的渗透压低于细胞内液，细胞外液的水分向细胞内转移，使细胞内液不仅不减少有时还可略微增加，而细胞外液则明显减少，患者脱水的体表症征出现得早且明显，循环衰竭的症征出现得早且明显。由于细胞外液容量减少，醛固酮分泌增加，以及晚期循环发生衰竭，肾血流量少，肾小球滤过率降低导致尿量减少，尿中氯化钠含量明显降低，并出现氮质血症。低渗性脱水时，细胞内液均为低渗，故无口渴症状，晚期还可因脑细胞水肿，发生水中毒，而致中枢神经系统功能紊乱。

四、脱水的诊断方法

观察症状体征

医生首先会观察患者的症状体征，如是否有口渴、皮肤弹性降低、眼球凹陷、尿量减少等脱水的表现。对于高渗性脱水，口渴症状较为明显；等渗性脱水口渴不明显；低渗性脱水则无口渴症状。同时，还会观察患者是否有精神状态的改变，如烦躁、淡漠、昏迷等，以及是否有循环衰竭的表现，如血压下降、脉细数等。

实验室检查

1. 血液检查：检测血细胞数、血红蛋白、血细胞压积、血Na⁺、血Cl⁻、血浆渗透压等指标。高渗性脱水时，血Na⁺、血浆渗透压升高；等渗性脱水时，血浆渗透压维持正常；低渗性脱水时，血Na⁺、血浆渗透压降低。此外，还可检测非蛋白氮、肌酐、尿素等指标，了解肾脏功能和代谢情况。
2. 尿液检查：检查尿量、尿比重、尿钠等指标。高渗性脱水时，尿量减少，尿比重升高；等渗性脱水和低渗性脱水早期尿量可能正常，后期尿量减少，低渗性脱水时尿钠明显降低。

五、脱水的治疗措施

补充水分和电解质

1. 高渗性脱水：应给0.45%NaCl液（半渗液）。补液量可按失水量占体重的1%需补充液体1000ml简单计算，也可根据血钠测定数值推算，公式为所需补液量（ml） = 4×体重（kg）×（血钠mmol/L－142）。补液时应注意速度，中、重度脱水可在4 - 8h内先补充计算补液量的1/2 - 1/3，剩余的可在24 - 48h内继续补充。同时密切观察临床变化，根据补液后的反应判断补液量是否充足，有条件时可测中心静脉压监护输液速度。
2. 等渗性脱水和低渗性脱水：需补充生理盐水或葡萄糖盐水。失钠严重者还可补充3% - 5%NaCl液。同样要注意纠正钾代谢和酸碱平衡紊乱。

病因治疗

除了补充水分和电解质等对症治疗外，病因治疗也非常重要。例如，对于因呕吐、腹泻引起的脱水，应积极治疗原发病，控制呕吐和腹泻；对于尿崩症患者，应给予相应的药物治疗，减少尿量；对于高温环境下引起的脱水，应及时脱离高温环境，采取降温措施等。

六、脱水的预防策略

合理饮水

养成良好的饮水习惯，不要等到口渴了才喝水。在正常情况下，成人每天应摄入2000 - 3000ml的水分，可分多次饮用。在高温环境、运动后、发热等情况下，应适当增加饮水量。

注意饮食

多吃富含水分的食物，如水果、蔬菜等。水果和蔬菜中不仅含有大量的水分，还含有丰富的维生素和矿物质，有助于维持身体的正常代谢。同时，避免过多摄入高盐、高蛋白的食物，以免增加肾脏的负担，导致水分丢失过多。

避免过度劳累和高温环境

在高温天气下，尽量减少户外活动时间，避免长时间暴露在阳光下。如果必须在高温环境下工作，应做好防护措施，如戴遮阳帽、穿透气的衣服等，并及时补充水分。此外，要注意劳逸结合，避免过度劳累，以免身体消耗过多的水分。

及时治疗疾病

对于可能导致脱水的疾病，如呕吐、腹泻、糖尿病等，应及时治疗，控制病情发展，避免因疾病引起脱水。同时，在使用利尿剂等药物时，应严格按照医生的嘱咐使用，避免因药物使用不当导致脱水。